Buat Aduan! - Pusat Sahabat Keluarga

Aduan Kekerasan

Anda akan melakukan aduan / pelaporan atas kekerasan. Mohon isi data dibawah ini dengan sebenar-benarnya.

Pelapor

Korban

Terlapor

Selesai

Tunggu Sebentar

NIK

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal

Bulan

Tahun

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan

Pekerjaan

Kondisi Fisik

Kontak

Hubungan dgn Kepala Keluarga

Hubungan Pelapor dgn Terlapor

Hubungan Pelapor dgn Korban